Retina Yırtıkları

retina-yirtiklari

Retina Yırtıkları

Retina yırtığı, retinada tam kat defekt olarak tanımlanır. Retina yırtıkları vitreus çekintisi varlığında retina dekolmanına neden olacağı için vitreus çekintisi ile birlikte olan retina yırtıklarının saptanması önemlidir.

Periferik retina da en sık karşılaşılan retina yırtıkları; delik, yırtık ve diyalizlerdir. Bir flep veya atnalı yırtık her zaman vitreus çekintisi sonucu oluşur.

Atnalı yırtık her zaman optik diske doğru uzanır ve vitreus kalkık olan Flebe yapışıktır.

Yuvarlak delikler operkulumlu veya atrofik olabilir. Operkulum vitreus çekintisi ile retinadan çekilerek serbestleşen bir retina dokusudur. Genellikle oluşan deliğin üzerindeki vitreus boşluğunda izlenebilir.

Operkulum serbest olmasına rağmen delik çevresinde hala vitreus çekintisi olabilir. Yuvarlak atrofik deliklerin vitreus çekintisi yerine retina dokusu kaybına bağlı olduğuna inanılır. Bu nedenle operkulumlu delik, at nalı yırtıklardan farklılık gösterir.

Lattice dejenerasyonu periferik retinada en sık görülen dejeneresanadır.
Bu dejenesaresana da atrofik bir değişiklik gelişir ve sonuçta vitreus çekintisine bağlı at nalı yırtık gelişebilr.

Yatışık retinada ki yırtıkların doğal seyri bu lezyonların çok az bir kısmının tedavi edilmesi gereğini gösterir. Klinik çalışmalar retina yırtığı ve lattis dejenerasyonunun sık görüldüğü ve genel populasyonda % 5-% 10 oranında oluştuğunu göstermiştir. Buna karşılık retina dekolmanı nadirdir. Genel populasyonun % 0,005’inde retina dekolmanı geliştiği bildirilmiştir. Retina yırtığı görülme sıklığı retina dekolmanına göre belirgin olarak çok daha yüksektir.

Retina yırtıklarının tedavisine bağlı komplikasyonlar gelişebileceği için sadece retina dekolmanına yol açması daha muhtemel olan yırtıklar tedavi edilmelidir.

Asemptomatik retina yırtıklarının prognozu semptomatik olanlara göre daha farklı bir seyir gösterir.
Asemptomatik yırtıkların klinik retina dekolmanına yol açma riski oldukça düşüktür. Bu nedenle bu lezyonların profilaktik olarak tedavi edilmesine gerek yoktur.

Semptomatik retina yırtıklarının rutin muayenede saplanan asemptomatik retina yırtıklarına göre retina dekolmanına yol açma riski yüksektir. Semptomatik retina yırtıkları genellikle vitreoretinal çekinti ile ilişkili en önemli iki semptom fotopsi (ışık çakmaları) ve entopsi (yüzen cisimler) dir.

Fotopsi, anterins retina üzerine vitreus jelinin mekanik kuvveti sonucu periferik retinada nöral uyarıların boşalmasına bağlı oluşur.Entopsi  ise vitre dekolmanı veya retina yırtıklarından vitreus içine olan kanamaya bağlı oluşur.

Bu nedenle semptomatik  arka vitre dekolmanı gelişen hastaların %8-10’unda retina yırtığı geliştiğinden, bu hastaların hepsinde ayrıntılı retina muayenesi yapılmalıdır.

Sonuç olarak semptomatik retina yırtıklarının retina dekolmanının önlenmesi için profilaktik olarak tedavi edilmesi gerekirken ,  asemptomatik retina yırtıkları güvenle izlenebilir.

Retina dekolmanı gelişen hastaların %4 ‘ünde Aile öyküsü pozitiftir. Eğer bir hastada 6 dyoptriden fazla miyopi mevcut ise % 2 oranında dekolman gelişme riski mevcuttur ve retina dekolmanı olan hastaların % 35 ‘i miyopiktir.

Göz iç lenslerinin uygulanmasından önceki dönemlerde hastaların % 5 ‘inde retina dekolmanı gelişmekteydi. Sağlam arka kapsülü olan hastalarda ise retina dekolmanı gelişme oranı % 0.3-0.5 oranındadır. Ancak arka kapsülün yırtılması veya hastaya YA6 laser kapsülotomi yapılması durumunda bu oran % 1-2 düzeyine yükselmektedir. Bu nedenle atnalı yırtığı olan hastalarda katarakt cerrahisi öncesi profilaktik tedavi uygulanması önerilmektedir.

Doğal seyir çalışmalarına bakıldığında bir gözde retina dekolmanı gelişen hastaların diğer gözlerinde retina dekolmanı gelişme riskinin arttığı gözlenmiştir.
Risk altındaki hastanın dikkatli oftalmoskopik muayenesi tüm retina yırtıklarının belirlenmesini sağlar. Hasta periferik retina muayenesinin önemi konusunda eğitilmeli ve pupilla tam dilate olmalıdır.

Cerrahi Teknik

Retina yırtıkların da profilaktik tedavinin amaç retina dekolmanını önlemektir. Bu durum retinanın altındaki retina pigment epitelinden ayrılmasını engellemek amacıyla periferik retina patolijisinin çevrisine korşaretinal skor oluşturarak sağlanır. Yatışık retinada tedavi gerektiren yırtık saptandığında poliklinik ortamında Fotokoagülasyon yapılması en uygun seçenektir. Topikal aneztezi çoğunlukla yeter yeterlidir.Periferik retinal yırtıklar ,birbirinden 1-2 yanık genişliğinde aralıklarla 2 veya 3 sıra yanık ile tedavi edilmelidir. Kullanılan laser genellikle Argen yeşilidir.

Aşırı güç, kanama, Bruch membranının yırtılması ve maküler kırışıklığa yol açabileceğinden mümkün olan en düşük gücün kullanılmasına dikkat edilmelidir.

Retina yırtıklarına uygulanan Fotokoagülasyon sonrası komplikasyonların oluşması nadir değildir. Bu nedenle hastaya devamlı takip gerektiği anlatılmalıdır. Hastaların ortalama & 10’unda yeni yırtık oluşur ve % 5’i klinik retina dekolmanına ilerler. Maküla kırışıklı ve Epiretinol membranların gelişme riski % 5 civarındadır. Profilaktik tedavi uygulanan gözlerde ilave tedavi gerekebilir. Ek tedavi gereksiniminin nedenleri orijinal retina yırtığının yetersiz kapanması, dekolman olmaksızın yeni yırtıkların gelişmesi veya yeni gelişen yırtıklardan kaynaklanan retina dekolmanı içerir. Bu nedenle profilaktik tedavi yapılan tüm hastalara takibin önemi anlatılmalıdır.

RETİNA DEKOLMANI

Retina sinir tabakasının altındaki pigment epitelinden ayrılması olarak tanımlanır ve görmeyi ciddi şekilde tehdit ettiği için acil olarak tedavi edilmelidir.

Retina dekolmanı ortaya çıkışına bağlı olarak yırtıklı, çekintili ve seröz olmak üzere 3 gruba ayrılır.
En sık görüleni yırtıklı retina dekolmanıdır.

Retina dekolmanı gelişen hastalarda tek tedavi cerrahidir. Cerrahın retina patolojisini tanıma yeteneği ve deneyime bağlı olarak pnömatik retino peksi , sklval çökertme teknikleri ve pars plana vitrektomi seçilecek tekniklerdir.

Pnömatik retinopeksi , 2/3 retinada lokalize yırtık ya da yırtıkların sebep olduğu ve proliferatif vitreoretinopati  dereceni B ya da daha düşük retina dekolmanlarını tedavi etmede kullanılır.
Operasyon esnasında genleşen gazlar kullanılır ve hastaların operasyon sonrasında belli bir baş pozisyonunu muhafaza etmeleri gereklidir.

Skleral çökertme teknikleri;

Belirgin proliferatif vitreoretinopatisi olmayan çoğu yırtıklı retina dekolmanlarında başarıyla kullanılabilir.
Cerrahi yaklaşım bütün yırtıkların bulunarak lokalize edilmesi,  korioretinal yapışma oluşturulması ve retona pigment epitelinin andentasyonu ile yırtıkların apogisyonunun sağlanmasıdır. Çökertme materyali olarak silikon sponj ve sert silikon bant kullanılır.

Pars Plana Vitrektomi

Dev yırtıklı retina dekolmanları arka yerleşimli yırtıklara bağlı retina dekolmanları ve konvansiyonel cerrahi yöntemleri tedavi edilemeyen olgularda kullanılır.

Bu teknikte vitrektomi yöntemi ile vitreus ve retinada çekinti yapan membranlar temizlenerek retinanın çekilmesinin önüne geçilir. Olgunun durumuna bağlı olarak operasyon sonrasında gaz ya da silikon gibi tampon edici maddeler kullanılır. Cerrahi uygulamalarda bazen ikinci veya üçüncü bir operasyon gerekebilir. Tüm cerrahi uygulamalarda olduğu gibi vitrektomi cerrahisinde bazı riski vardır. Ancak tedavi edilmediğinde retina dekolmanı kalıcı görme kaybına neden olur.

Dr. Hikmet BEŞTAŞ
Göz Hastalıkları Uzmanı